Professeur Laurent Castillo, Président du Conseil de l’Institut Universitaire de la Face et du Cou Nice
« Je suis infirmière aux urgences et ça n’a jamais été aussi dur de faire mon boulot. Je ne me suis jamais sentie aussi vidée émotionnellement, parfois je pleure en rentrant chez moi» …voilà la triste ressenti, souvent partagé, de notre hôpital public, vu de l’intérieur.
Comment en est-on arrivé là ?
Cette crise sanitaire liée à la Covid a ouvert les yeux de nos concitoyens sur la situation dramatique de notre système de santé. Beaucoup pensaient encore, a tort, que nous possédions un des meilleurs systèmes au monde !
La première vague du coronavirus a mis en évidence la pénurie de masques, de gants, de surblouses, l’insuffisance de certains dispositifs médicaux et le manque de médicamentsessentiels.
Elle a aussi, et surtout, mis en exergue la carence en personnel, aides-soignants, infirmiers et médecins. C’est ce que l’on a appelé pudiquement ou naïvement un « manque de lits » !
Cette réalité a brutalement sauté au visage des Français, qui se sont retrouvés face à une épidémie inconnue mortelle avec des moyens matériels et humains insuffisants pour faire face à cet ennemi.
La dégradation de notre système de soins, nos concitoyens continuent malheureusement, de la vivre, parfois de manière dramatique : « Crise des urgences : 31 personnes sont mortes de manière « inattendue» au mois de décembre 2022 Le Figaro 2/1/22) »
Aux urgences se concentre l’ensemble des causes de dégradation du système de santé. Fait unique, la tension majeure a abouti à la fermeture transitoire de plusieurs Services d’Accueil d’Urgences (SAU).
Cette crise est liée à trois phénomènes qui se cumulent :
– le déficit majeur de personnel soignant aux urgences, comme dans l’ensemble des services hospitaliers. Cette pénurie entraîne un surcroît de pénibilité avec des burnouts et des arrêts de travail qui ne font qu’aggraver la situation.
– la diminution des capacités d’hospitalisation de nos établissements, qui entraîne une réduction des lits d’aval et donc des durées d’attente aux urgences avant une hospitalisation totalement anormales.
Ces délais concernent le plus souvent les sujets âgés et polypathologiques…situation inacceptable quand on sait que le taux de mortalité augmente de 8% au-delà de 6h d’attente !
– la difficulté d’un accès rapide aux soins en amont, qui va conduire aux urgences un nombre important de pathologies, de problèmes sociaux ne relevant aucunementd’un SAU.
Cette problématique de l’accès aux soins, des déserts médicaux concerne les zones rurales et désormais également les centres urbains.
Le manque de médecins, le changement de paradigme dans le mode de fonctionnement des jeunes praticiens, l’absence d’un net intérêt financier à travailler davantage expliquent ces difficultés.
Comment la France a-t-elle perdu sa souveraineté sanitaire c’est à dire la capacité de l’État à assurer la santé de sa population, en toute indépendance ?
La raison principale est une vision, depuis de nombreuses années, purement économique de la santé. Les politiques de santé ont eu comme objectif principal la réduction des dépenses liées à la santé.
C’est cette recherche d’économie qui a conduit à réduire drastiquement le nombre de médecins formés, « moins de médecins donc moins de dépenses de santé ».
Le numerus clausus a fait passer le nombre d’étudiants en 2me année de médecine de 8000 en 1971 à 3500 jusqu’en 1998.
Nous en payons aujourd’hui un lourd tribut avec de véritablesdéserts médicaux qui ne cessent de s’étendre.
Ce numerus clausus, a sacrifié, à la fin de la première année de médecine, de nombreux étudiants. Certains, les plus aisés, ont pu s’inscrire en faculté de médecine dans des pays de la CEEpour y poursuivre leur formation.
En parallèle, pour faire face à la chute de la démographie médicale, nous avons eu de plus en plus recours à l’importation de médecins étrangers.
Depuis 2007 le nombre de médecins à diplôme étranger a doublé et représente actuellement 15% des praticiens en France.
Les médecins possédant un diplôme extra européens,originaire le plus souvent d’Afrique du Nord, ne peuventexercer qu’à l’hôpital public, sur des postes souvent précaire, avec une rémunération moindre. Les médecins issus de la CEEont, eux, une reconnaissance de leur diplôme avec une liberté totale d’installation.
Si le niveau de formation de ces praticiens étrangers peut être très inégal, il se pose aussi, un véritable problème éthique, de spoliation des ressources médicales de pays en grand besoin de medecins.
Être dépendant de pays étrangers, pour assurer la viabilité de notre système de santé français est déjà un début de perte de notre souveraineté sanitaire.
C’est cette même stratégie de réduction des dépenses de médicaments qui a conduit depuis 1996 au développementprogressif des médicaments génériques avec des prix fixés à moins 30 à 40 % des princeps. L’industrie pharmaceutiques’est adaptée en se délocalisant vers l’Asie, d’où proviennent désormais 40% des médicaments et 80% des substances actives.
En 10 ans, la France est donc passée de la 1ère à la 4ème place des fabricants de médicaments en Europe, avec comme corollaire la perte de l’investissement « recherche et développement » de cette industrie en France.
L’absence d’un vaccin tricolore contre le Covid est le symbole du déclassement de notre recherche.
C’est cette même vision purement économique qui a aboutie à instauration de la tarification à l’acte, la T2A, en 2005, faisant de l’hôpital une entreprise de production de soins. L’établissement ne recevant plus un budget destiné à répondre a des besoins, mais une rémunération d’après sa production. Le concept de « rentabilité » est ainsi apparu dans les hôpitaux.
La seconde lame est venue de loi HPST de 2009 qui fait desdirecteurs d’hôpitaux, les seuls « vrai patron ». Ces haut-fonctionnaires, issus de l’École des Hautes Etudes en Santé Publique de Rennes, ont du fait de leur formation, une vision purement administrative et économique de l’Hôpital.
Cette logique comptable a conduit à une course à l’activité,qui pour être rentable devait éviter les séjours longs chez les sujets âgés polypathologiques.
Les fermetures massives de lits dans les hôpitaux n’avaientcomme seule finalité la réduction de la masse salariale qui représente environ 70% des dépenses.
Faire plus d’activité, avec moins de personnel, avec des salaires non revalorisés et dans des infrastructures souvent vieillissantes a entrainé une souffrance et une perte de sens chez de nombreux soignants.
Le nombre croissant de Professeurs des Universités quittantles CHU pour rejoindre le secteur libéral en est le symbole le plus visible.
Quelles sont aujourd’hui les pistes qui pourraient nous permettre de redresser notre système de santé et restaurer une certaine souveraineté sanitaire ?
Il faut avant tout définir une véritable stratégie nationale de santé publique avec une loi de programmation pluriannuelle de la santé.
L’investissement dans la médecine préventive serait essentielpour d’augmenter l’espérance de vie en bonne santé. Elle n’estque de 65 ans en France contre 73 ans en Suède. Une telle évolution aurait ce double objectif d’améliorer la santé de la population, tout en diminuant, in fine, les dépenses de santé.
L’augmentation du nombre de médecins formés, reste la pierre angulaire de notre système et de notre souveraineté sanitaire.
Davantage d’étudiants impose plus de moyens pour nosfacultés de médecine, afin d’adapter les locaux, le nombre d’enseignants et de lieux de stages.
Ces problématiques de financements, de définition du nombre du nombre de médecins à former, de leur liberté totale d’installation doivent être discutées entre tous les acteurs et s’intégrer cette loi de programmation pluri annuelle de la santé.
Dans l’intervalle, la création d’une (ou deux années)« optionnelle » d’Assistant en Médecine Générale (comme pour les spécialistes) permettrait, rapidement, de localiser dans des maisons de santé, plus de 2000 jeunes médecins. Une revalorisation financière significative de cette période d’assistanat est indispensable et serait possible par la participation des collectivités locales (communes, communautés d’agglomérations, départements ou régions) permettant ainsi de mettre en place un système gagnant-gagnant.
Redonner du souffle à nos hôpitaux passera par l’abandon, au moins partiel, de la tarification à l’acte et par une modification de la gouvernance hospitalière.
Pour remettre le soin au cœur de l’hôpital, il faut s’inspirer des Centres de Lutte Contre le Cancer où, depuis un siècle, leDirecteur Général est un médecin et le DGA un administratifissu de l’EHESP de Rennes.
Le recrutement nécessaire d’au moins 20 000 postes de soignants, ne sera réalisable qu’en débureaucratisant nos hôpitaux, en abaissant la part de personnels « non soignants »(France 34%, Allemagne 25%, Danemark 20 %)
Ces mesures, associées à la revalorisation des salaires, des actes médicaux et infirmiers, permettront redonner du sens et de l’attractivité pour l’ensemble des soignants.
La construction de la filière de e-santé est un des enjeux majeurs, avec l’accélération de la mise place des dossiers patients informatisés communicants entre les établissements de santé, les praticiens du public et du privé, tout en assurant le plus haut degré de sécurisation de ces données de santé.
La reconquête de notre souveraineté sanitaire passe par aussi par l’Europe. Il est utopiste de penser que la France, seule, puisse aujourd’hui la reconquérir en totalité. Il nous serait impossible d’en supporter les coûts.
C’est au niveau des 27 États membres de l’UE que l’on pourra construire une Europe de la Santé, grâce à la mutualisation des points forts de chacun, le savoir-faire des industries allemandes en chimie et en technologie médicale, la recherche française, les compétences des pays scandinaves en matière demédecine préventive….
Relocaliser en France et sur le sol européen la production de médicaments et de matériels que nous définirons comme essentiels, mutualiser le développement de la recherche, de la médecine préventive, de la santé digitale, harmoniser les enseignements …le chantier est vaste.
L’Europe avec ses 446,8 millions d’habitants est le bon échelon pour faire face à l’Asie et l’Amérique du Nord et réussir à bâtir une UE de la Santé serait un vrai projet ambitieux, à la fois économique, social et environnemental.
Si beaucoup pensent désormais que la politique ne peut plus agir, que c’est l’économie qui commande, ne baissons pas les bras et essayons de garder toujours à l’esprit ce questionnement socratique : « Existe-t-il pour l’homme un bien plus précieux que la santé ? ».
Très bonne année 2023 ….et très bonne santé !